Voeg onderstaand formulier in om een declaratie in te dienen.
Uw naam (verplicht)
Uw e-mail adres (verplicht)
Uw bankrekeningnummer (verplicht)
Omschrijving declaratie (verplicht)
Totaal bedrag declaratie (verplicht)
Eventueel aantal kilometers
Bestand toevoegen (factuur, bewijsstuk of dergelijke)
Uw opmerkingen
